Die Pflegeberatung-Berlin.de informiert zu PflegeBenotungen, Geriatrischer PalliativPflege, Demenz, PflegeGutachten etc.

(u.a. Erstellung von Pflegegutachten) +++ Geriatrische Palliativpflege – Lebensqualität im letzten Lebensabschnitt +++ Demenz – ein herausforderndes Verhalten

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“ Gefährliche Pflege trotz Pflegenote 1,0 „

Warum die MdK-Qualitätsprüfungen auch schwere Pflegefehler nicht aufdecken und was geändert werden muss.
Immer wieder treffe ich bei meinen Begutachtungen als Pflegesachverständige auf eklatante Pflegemängel in Heimen, die bei den MdK-Qualitätsprüfungen die Note 1,0 bis 1,4 bekommen haben. Mein jüngster Fall führte mich zu einer Wachkoma-Patientin, für die es auch nach über zwei Jahren im Heim noch kein Kommunikationskonzept gab und die unter schwersten Kontrakturen litt. Solche Fälle ließen sich vermeiden, wenn bei MdK-Einstufungsprüfungen auch gleich eine Qualitätsprüfung der pflegerischen Versorgung vorgenommen würde – und diese Ergebnisse in Pflegenoten einfließen würden.

Frau S., eine ehemals muntere Frau in den Fünfzigern, geriet durch den problematischen Verlauf einer Operation 2008 in ein Wachkoma und wurde nach der Stabilisierung im Krankenhaus schließlich mit der Härtefallregelung in das Heim in B. verlegt. Bei einer Begutachtung nach einem Jahr wurde der Fall von Frau S. auf die Pflegestufe 2 heruntergestuft. Das Heim verlangte eine höhere Pflegestufe, die der MdK ablehnte, wogegen der Betreuer klagte, was schließlich zu meiner Bestellung als Sachverständige führte.

Bei meiner Begutachtung stellte ich ungewöhnlich zahlreiche Versteifungen und Kontrakturen fest. Das rechte Kniegelenke war praktisch nicht mehr erkennbar. Aufgeführt in der Pflegedokumentation für das Gericht waren 72 Minuten Kontrakturenprophylaxe pro Tag. Ob Frau S. einen regelrechten Tag-/Nacht-Rhythmus habe, konnten mir die Pflegekräfte nicht beantworten. Frau S. kann noch mit einer Hand Druck ausüben und ihren Kopf minimal bewegen sowie Blickkontakt auf Ansprache herstellen. Ein Kommunikationskonzept liegt trotzdem nicht vor. Entlassungsberichte aus dem Krankenhaus, andere Arztberichte und Krankheitsverlauf konnte das Personal auch nach längerer Suche nicht vollständig finden. Frau S. wurde angeblich nicht mobilisiert, da sie aus der Scheide bluten würde und den Raum wegen einer MRSA-Infektion nicht verlassen dürfe. Wo genau der Keim sitze und wie die Sanierung geplant sei, konnten mir die Pflegekräfte nicht beantworten.

Der Qualitätsbericht des MdK vergibt die Note 1,0. Im Bericht ist außerdem angegeben, dass keine Wachkoma-Patienten im Heim seien, obwohl Frau S. zur Zeit der MdK-Prüfung sich nachweislich im Heim befand. Darin wird wohl der Grund liegen, dass den Prüfern diese Missstände verborgen blieben.
Fälle wie Frau S. wird es also noch anderen Stellen geben, auch in Heimen mit der Note 1,0.
Wobei auch eine Note 1,0 nicht sehr aussagekräftig ist, wenn der Landesdurchschnitt bei 1,3 liegt. So nützlich die Transparenzberichte für die Erfassung der Ausstattung und Angebote der Heime sind, so sehr versagen sie in der Erfassung der tatsächlichen Pflegequalität und auch fragwürdiger Geschäftspraktiken der Heimleitung. Hier wird mit extremem administrativen und kostenintensiven Aufwand auf allen Seiten ein fragwürdiges Ergebnis erreicht.

Ein Konzept, das dringend überarbeitungsbedürftig ist.

Leider sind Fälle wie dieser kein Einzelfall, wie ich bei anderen Gutachten, vor allem für Berufsgenossenschaften feststellen musste. Wir können uns bei der Auswahl von Pflegeeinrichtungen leider nicht auf die Noten verlassen.

Fälle wie Frau S. und die Vergabe von Bestnoten für ihr Heim hätten sich einfach vermeiden lassen, wenn bei der Begutachtung zur Pflegestufen-Bestimmung eine körperliche Untersuchung der Antragstellerin sowie die Anwendung des PDCA-Zyklus vorgenommen worden wäre. Die Qualitätsbestimmung wäre mit einem Aufwand von ungefähr einer Stunde zu haben gewesen und sollte meiner Meinung nach routinemäßig zusätzlich bei allen Gutachten erfolgen, bei denen eine Pflegestufe höher als 2 beantragt wird. Denn gerade an Fällen aufwendiger Pflege wird die tatsächliche Qualität des Heimes deutlich.
Die Ergebnisse solcher Qualitätsbestimmungen sollten gespeichert werden und im Vorfeld einer Prüfung nach der Transparenzvereinbarung zu Rate gezogen werden.
Im Fall von Frau S. wäre bei einer solchen Qualitätsuntersuchung auch gleich die fragwürdige Abrechnung aufgefallen und der aufwendige Streit vor Gericht vielleicht sogar überflüssig geworden.

Anmerkungen, u. a. vom B-VV.de :

1.) Orte und Namen sind unkenntlich gemacht.

2.) Die Abkürzung „MDK“ steht für „Medizinischer Dienst der Krankenversicherung“ und ist im Internet unter www.MDK.de zu finden. Der MDK wird überwiegend von den Deutschen Krankenkassen beauftragt.

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“ Geriatrische Palliativpflege – Lebensqualität im letzten Lebensabschnitt „
Palliative Versorgung im Pflegeheim
Geriatrische Palliativpflege – Was verbirgt sich hinter diesem Begriff? Geriatrie ist die Lehre der Erkrankungen alter Menschen. Palliare bedeutet ‚mit einem Mantel bedecken’.
Die Palliativmedizin ist nicht mehr auf Heilung einer Erkrankung ausge­richtet, sondern behandelt nur die Symptome wie z. B. Schmerzen und Übel­keit. Ziel der Palliativ­medizin ist folglich nicht das Wiederherstellen der Gesundheit, sondern das Bekämpfen und Lindern von Krankheitszeichen, die von der Grunderkran­kung ausgelöst wurden. Ein weiter definiertes Ziel besteht in der Behandlung von psychologischen, so­zialen und spirituellen Pro­blemen. Der Grund­satz der Palliativmedizin lautet:

„Lebensqualität steht vor der Lebensquantität“
Bei der geriatrischen Palliativpflege werden die gleichen Ziele verfolgt. Jedoch ist die Abgren­zung zu einer Pflege­be­dürftigkeit, die aus­schließ­lich altersbedingt ist, sehr viel schwieriger. Alte Menschen leiden in der Regel an vielen ver­schiedenen Erkrankungen, die nicht mehr geheilt wer­den können, und wenn auch nicht unmittelbar, aber doch im Laufe der Zeit den Sterbeprozess einläuten können. Aus die­sem Grunde ist es ungleich schwieriger den Zeitpunkt festzulegen, ab wann ein im Alter fort­geschrittener Mensch so krank ist, dass die Erkran­kungen in absehbarer Zeit den Tod zur Folge haben werden und deshalb die Kriterien für die palliativ­pflegerische Versorgung erfüllen. Klare Abgrenzungen zu diesem Thema müssen erarbeitet und Begrifflichkeiten definiert werden.

Ärztliche Versorgung
Die ärztliche Versorgung orientiert sich an den ur­eigensten Werten der Palliativmedizin. Jedoch gelten in der Geriatrie noch andere Prinzipien, da die Betroffenen oft keine klare Aussage über ihre Beschwerden machen können. Deshalb ist die Krankenbeobachtung und das systematische Erfas­sen der oft versteckten Symptome ungleich wich­tiger. Ein an Demenz erkrankter Mensch ist in der Regel nicht in der Lage, gängige Schmerz­äußerungen zu treffen – es sind eher die Symptome wie Tachykardie und Schwit­zen, die Schmerzen vermuten lassen.
Ob überhaupt, und wenn ja, wie lange und wie umfangreich muss ein alter ggf. sich im Sterbe­prozess befindender Mensch künstlich ernährt werden? Ist eine Sedie­rung notwendig? Hier helfen die Erfahrungen aus dem Hospizbereich. Behandelt man Symptome wie Schmerzen, Übelkeit und Luftnot, verringern sich psychischen Symptome wie Angst, Unruhe und Depression.

Hospizorientierte Pflege
Die pflegerische Ver­sorgung in einem Hospiz ist auf 4 Säulen gestellt: körperliche Versorgung, soziale Integration, psy­chologische und spiri­tuelle  Begleitung. Eine weitere Besonderheit ist das Festlegen und Aus­leben von Ritualen. Diese umfangreiche Betreuung und Versorgung ist außer­ordentlich personalinten­siv und hat auch eine Berechtigung bei jüngeren Menschen, die aus der Mitte ihres Lebens her­aus­gerissen wurden. In der Geriatrie herrschen andere Bedingungen. Die Menschen sind aufgrund des hohen Alters an ihrem Lebensende angekom­men. Soziale Kontakte sind spärlich, da die Freunde schon verstarben und die Kinder wegge­zogen oder berufstätig sind. Oft leiden sie an Krankheiten, die ihr Be­wusstsein beeinträchtigt haben, oder sie sind aufgrund der nachlassen­den Körperfunktionen einfach schon des Lebens müde. Deshalb ist an­zunehmen, dass der Pfle­ge­alltag sich deutlich von der Hospizpflege abheben wird. Die oben erwähnten 4 Säulen werden jedoch, wenn  auch in veränderter Form, umgesetzt:

1. körperliche Ver­sorgung – der Betroffene selbst bestimmt mit seinem individu­ellen Rhythmus den Tagesablauf. Routineabläufe wie feste Aufsteh-, Essens- und Kör­perpflegezeiten werden vermie­den.
2. Soziale Integration – Angehörigen und Freunden wird die Möglichkeit gebo­ten, sich ständig bei dem Bewohner aufzuhalten; ggf. kann ein Besu­cher­zimmer in Anspruch genom­men werden. Eine Begleitung durch Mitarbeiter eines ambulanten Hos­piz­dienst wird angestrebt. Thera­pien, gemeinsame Aktivitäten und Feste sind in den Tagesablauf inte­griert.
3. Psychologische Betreuung – kann, wenn es notwen­dig er­scheint, über einen speziell geschulten Psychologen ange­boten werden. Es fehlen hier aller­dings noch jegli­che Erfahrungs­werte
4. Spirituelle Begleitung – sie wird sowohl durch Seelsorger als auch durch feste Rituale ausgeführt. Dazu gehören Gespräche, Sterberituale und Abschiedsrituale.

Der Gesetzgeber plant im Rahmen der Gesundheits­reform eine Änderung der palliativ­medizinischen sowie der palliativ­pflegerischen Versorgung. Versicherte in der gesetzlichen Kranken­versicherung haben künftig Anspruch auf eine spezialisierte ambulante Palliativ­versorgung. So genannte Palliative Care Teams aus ärztlichem und pflegerischem Personal werden diesen Menschen ein würdevolles Sterben mit möglichst wenig Schmerzen ermöglichen. Mit dem Ausbau der ambulanten Palliativ­versorgung glaubt der Gesetzgeber dem Wunsch vieler schwer­kranker Menschen entgegenzukommen, in der häuslichen Umgebung zu bleiben. Dies trifft vermutlich auch für die Menschen zu, die noch in ein soziales Netzwerk eingebunden sind.
Die Bundesarbeits­gemein­schaft Hospiz fordert schon seit längerem, dass Hospiz­arbeit und Pal­liativ­betreuung in Heimen implementiert werden sollen.
Im Februar 2007 eröffnet das Sanatorium West in Berlin-Lankwitz eine stationäre palliativ­pflegerische Wohn­bereich. Die hier gewon­nenen Erfahrungen wer­den dokumentiert und für eine Weiterentwicklung für diesen Bereich ausgewertet.
Weitere Informationen unter www.hpw-senioren.de .

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“ Demenz – ein herausforderndes Verhalten “

Beschuldigungen, Schreie, Drohgebärden, ruheloses Umherwandern, körperliche Attacken – wie kann unter diesen Bedingungen ein angemessener Umgang aussehen ?

Das Kuratorium Deutsche Altenhilfe hat sich im Auftrag des Bundesgesundheitsministeriums an der Universität Herdecke in einem zweijährigen Projekt dieser Problematik angenommen und sieben Rahmenempfehlungen herausgegeben :

1.Verstehende Diagnostik

Herausforderndes Verhalten ist in der Regel ein Signal, hinter dem nicht erkannte und unerfüllte Bedürfnisse stehen. Der an Demenz Erkrankte reagiert mit Stress­symptomen, die sich seiner Individualität entsprechend, auswirken können. Auslösende Faktoren können unter anderem Durst, Hunger, Schmerzen, Lichteinfall, hoher Geräuschpegel, aber auch Langweile und Pflegeroutine sein.

2. Verhalten in der Praxis erfassen

Eine genaue Beobachtung des Erkrankten ist notwendig, um die Hintergründe und Auslöser des herausfordernden Verhaltens verstehen zu können. Wenn es in regelmäßigen Abständen wiederkehrt, sollte es, genauso wie die Rahmenbedingungen, schriftlich erfasst und beschrieben werden. Um eine angemessene Reaktion zu planen, ist es hilfreich mit anderen Personen diese Situationen zu reflektieren.

3. Validieren

Validieren heißt anerkennen, für gültig erklären. Hier wird der emotionale Gehalt der Aussagen und des Verhaltens aufgegriffen und für gültig erklärt, ohne ihn zu analysieren, zu bewerten oder zu korrigieren. So wird dem Betroffenen die Möglichkeit gegeben, seine Gefühle auszudrücken. Der Pflegende nimmt diese Gefühle wahr, spiegelt sie und zeigt so, dass sie akzeptiert und wertgeschätzt werden. Für den Verlauf einer erfolgreichen Validation sind folgende Punkte zu beachten:

1. • grundsätzliche Ausgangsüberlegung: Was ist das dahinter liegende Gefühl?
   • dieses Gefühl validieren (zulassen, akzeptieren, annehmen, wertschätzen)
   • das diesem Gefühl zugehörende Verhalten bestätigen
   • die verwirrten Gefühls- und Verhaltensäußerungen weder korrigieren noch abschwächen, wegnehmen oder in unsere Realität zurückholen

4. Erinnerungspflege

Der Tagesablauf sollte möglichst so gestaltet werden, dass vor allem angenehme Erinnerungen ermöglicht und gefördert werden. Dazu ist es notwendig, biografische Daten gründlich zu erfassen. Richtig gedeutet können diese Daten dann neue Umgangswege erschließen. Warum soll man einem an Demenz erkranktem Menschen, der von früherer Hungerszeit geprägt ist, den Vorrat wegnehmen? Besser wäre hier, noch einen Brotkorb hinzustellen.

5. Berührung und Basale Stimulation

Die Expertengruppe empfiehlt, die Anregungen der Sinne in den täglichen Ablauf zu integrieren. Dies scheint eine vorbeugende Wirkung gegen herausforderndes Verhalten zu haben. Im Alltag bedeutet dies, dass zum Waschen Waschlappen mit unter­schiedlicher Struktur benutzt werden, den Einsatz von Duftstoffen, zusätzlich ggf. noch  Musik und Gespräche.

6. Bewegungsförderung

Körperliche Aktivität wirkt sich nach dieser wissenschaftlich belegten Studie sehr günstig auf herausforderndes Verhalten aus. Die Bewegung muss individuell angepasst werden, aber man geht von mindestens einer halbstündigen Bewegungssequenz aus. Wenn ein gesteigerter Bewegungsdrang in Form von Herumlaufen vorhanden ist, sollte dem möglichst im Freien Raum gegeben werden. Selbstverständlich müssen geeignete Geh-Hilfsmittel zur Verfügung gestellt werden. Geringe oder keine medikamentöse Behandlung hilft bei der Vermeidung von Stürzen.

7. Pflegerisches Handeln in akuten psychiatrischen Krisen

Wertschätzender Umgang ist auch in Krisen unverzichtbar. Man sollte immer versuchen, das dem Verhalten zugrunde liegende Gefühl zu thematisieren, um so von der Handlung abzulenken, ohne den Versuch, den Betroffenen in unsere Realität zu holen. Allerdings sollte man ihn auch nicht in seinem Wahn bestärken. Jegliche Freiheit entziehende Maßnahmen sollten vermieden werden, da diese herausforderndes Verhalten eher verstärken.

Es hängt immer von vielen verschiedenen Faktoren ab, ob man dem ‚verwirrten’ Menschen in seiner Realität näher kommt. Das wichtigste Ziel ist, seine Gefühle zu erkennen und sie zu akzeptieren. Dann ist es auch möglich, ihn mit seiner Vergangenheit mit Würde und Respekt zu behandeln.
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