Private Krankenversicherung

Jeder benötigt eine Krankenversicherung. Diese gibt es sowohl als gesetzliche Krankenversicherung (GKV), wie auch als private Krankenversicherung (PKV). Die PKV ist ein privatwirtschaftliches Unternehmen wie beispielsweise Versicherungsgesellschaften, die sich darauf spezialisiert haben, Krankenversicherungen anzubieten.

Auch wenn es nicht nur rechtliche, sondern auch organisatorische Unterschiede zu den öffentlich-rechtlichen Krankenkassen gibt, wird die PKV umgangssprachlich als private Krankenkasse bezeichnet.

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Die meisten Industrieländer bieten die Chance, sich nicht nur in der gesetzlichen Krankenversicherung zu versichern. Zusätzlich wird für den Krankheits- und Pflegefall die Möglichkeit geboten, eine private Krankenversicherung zu nutzen. Im deutschen Gesundheitssystem kann die private Krankenversicherung sowohl ergänzend, als auch anstelle der gesetzlichen Krankenversicherung genutzt werden.

In Deutschland nutzen rund 9 Millionen Menschen die PKV als Krankenvollversicherung. Insgesamt rund 24 Millionen nutzen die zusätzlichen Leistungen der PKV, um den Krankenversicherungsschutz der gesetzlichen Krankenkasse aufzustocken.

Die Unternehmensformen der PKV in Deutschland

Angeboten wird die private Krankenversicherung von privatrechtlichen Versicherern, die in Form von Aktiengesellschaften auftreten. In Deutschland sind es zurzeit 24 Unternehmen. Zudem gibt es 19 Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit, die eine PKV anbieten. Die Rechtsgrundlage beruht auf dem Unternehmerrecht, dem Versicherungsaufsichtsgesetz und dem § 193 Versicherungsvertragsgesetz.

Daraus ergibt sich, dass ein privatrechtlicher Vertrag für die private Krankenversicherung zustande kommt und der Versicherungsnehmer ein freiwilliges Rechtsverhältnis und damit das Recht auf Versicherungsleistungen im Krankheitsfall eingeht. Alle Versicherungsgesellschaften, die ihren Sitz  in Deutschland haben, unterliegen der Rechts- und Finanzaufsicht der BaFin (Bundesamt für Finanzdienstleistungsaufsicht).

Vertreten werden die allgemeinen Interessen der privaten Krankenversicherung und der privaten Pflegeversicherung durch den Verband der Privaten Krankenversicherung e.V. und ist damit in sozialen und ordnungspolitischen Fragen der erste Ansprechpartner. Neben parlamentarischen Anhörungen bringt dieser Verband die Position der PKV in die Gesetzgebung mit ein und bezieht eine beratende Position in Grundsatzfragen wie beispielsweise der Tarifgestaltung und Einführung von neuen Tarifen. Der Verband der Privaten Krankenversicherungen e.V. hat einen Sitz in Berlin und Köln.

Die Versicherungsarten in der privaten Krankenversicherung

Die Arten der privaten Krankenversicherung unterscheiden sich nach ihrem Umfang und gliedern sich wie folgt auf:

  • Vollversicherung – Hierbei handelt es sich um die gesamte Absicherung der Krankheitskosten, mindestens aber um die Abdeckung der Kosten von ambulanten und stationären Kosten.
  • Teilversicherung – Sie sichert einen bestimmten Anteil der Krankheitskosten ab. Beamte können beispielsweise durch ihren Arbeitgeber einen Anspruch auf Beihilfe gelten machen.
  • Zusatzversicherung – Mit dieser Form von PKV lassen sich zusätzliche Risiken, die von der gesetzlichen Krankenversicherung nicht bezahlt werden, abdecken. Dazu gehören: Krankentagegeld, Krankenhaustagegeld, Zahnzuzahlungsversicherung, Pflege-Zusatzversicherung und vieles mehr.

Rückerstattung von Beiträgen der privaten Krankenversicherung

Mit Beitragsrückerstattung sind teilweise Erstattungen von bereits entrichteten Monatsbeiträgen zur Krankenvoll- oder Krankenzusatzversicherung gemeint. Sie werden, je nach Versicherung, nach einem gewissen Zeitraum gewährt, wenn keine Leistungen der PKV in Anspruch genommen wurden.

Derzeit kommen drei unterschiedliche Systeme für die Rückerstattung zum Einsatz:

  1. Die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung

Diese freiwillige Leistung des Versicherungsunternehmens ist abhängig vom Geschäftserfolg und wird jährlich neu berechnet. Die Höhe der Rückerstattung kann bei bis zu 6 Monatsbeiträgen liegen.

  1. Pauschalleistung

Vereinzelte Versicherer bieten neben den konventionellen Rückerstattungen in aktuellen Verträgen auch eine Rückerstattung auf garantierte Pauschalleistungen an. Je nach Dauer der Leistungsfreiheit werden Rückerstattungen von bis zu sechs Monatsbeiträgen bereitgestellt, die unabhängig vom Geschäftserfolg der Gesellschaft ausgezahlt werden.

  1. Leistungsfreiheitsrabatt

Ähnlich wie bei der KFZ Versicherung verhält es sich mit dem Leistungsfreiheitsrabatt. Wenn über das Jahr hinweg keine Leistungen der PKV genutzt wurden, greift ein jährlich steigender Rabatt, der den regulären Beitrag bis zu 50 Prozent senken kann.

Gerade bei der Beitragsrückerstattung sollte der Versicherungsnehmer genau hinschauen, da die Regelungen und Tarife bei den Versicherungsunternehmen sehr unterschiedlich gestaltet sind. Einige Versicherungen legen den gesamten Monatsbeitrag für die Berechnung zugrunde. Andere wiederum nutzen nur den Tarifanteil der ambulanten und zahnmedizinischen Versorgung. Dadurch erhält der Versicherte keine Rückerstattung auf stationäre Behandlungen.

Die Leistungen der privaten Krankenversicherung

Nach einem ambulanten Arztbesuch erhält der Versicherte direkt eine Rechnung vom behandelnden Arzt oder einer Verrechnungsstelle, die durch den Arzt beauftragt wurde. Diese Rechnung wird anschließend vom Versicherungsnehmer bei der privaten Krankenversicherung eingereicht. Da Gleiche gilt für Rezepte. Nach Prüfung der eingereichten Unterlagen erhält der Versicherungsnehmer den erstattungsfähigen Betrag auf sein Konto überwiesen.

Wenn die Abrechnung des Arztes über eine Verrechnungsstelle erfolgt, muss aufgrund der ärztlichen Schweigepflicht die Zustimmung des Patienten eingeholt werden. Wenn schwierige oder zeitaufwändige Leistungen den durchschnittlichen Steigerungssatz der Gebührenverordnung für Ärzte (GOÄ) und Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) übersteigen, kann dieser liquidiert werden. Ergibt sich eine Abweichung des Multiplikators, ist dieses zu begründen. Wenn der 3,5-fache Satz überschritten wird, muss vor Behandlungsbeginn eine schriftliche Vereinbarung zwischen Arzt und Patient getroffen werden. Bei der Regelung des Versicherungstarifs in der PKV kann die Erstattungshöhe auf einen bestimmten Multiplikator begrenzt sein. Dieser liegt meist beim 3,5-fachen.

Abrechnung der ärztlichen Versorgung bei der privaten Krankenversicherung

Grundlage ist der Behandlungsvertrag, der zwischen Arzt und Patient zustande gekommen ist. Abgerechnet werden die Behandlungskosten über eine Rechnung, die der Versicherungsnehmer erhält. Nach Prüfung wird diese an die Versicherungsgesellschaft weitergeleitet. In Deutschland ist es unüblich, Arztbehandlungen sofort bar zu bezahlen.

Krankenhausaufenthalte rechnet die Klink meist direkt mit der privaten Krankenversicherung ab, wenn dem Krankenhaus eine entsprechende Krankenversicherungskarte bzw. Klinik-Card vorgelegt wird. Mit dieser Karte tritt der Versicherungsnehmer die Ansprüche gegenüber der PKV an das jeweilige Krankenhaus ab. Lediglich zur Kenntnisnahme erhält der Versicherte eine Kopie der Rechnung.

Welche Kosten bei einer ambulanten oder stationären Behandlung im Einzelfall erstattungsfähig sind, begründet sich auf dem Tarif, den der Versicherungsnehmer mit der privaten Krankenversicherung vereinbart hat.

Anspruch auf Auskunft in der privaten Krankenversicherung

Wenn die Kosten für eine Behandlung voraussichtlich 2.000 Euro übersteigen sollten, haben Privatversicherte von Beginn der Behandlung einen Anspruch auf eine verbindliche Auskunft darüber, welche Kosten von der Versicherung übernommen werden. Dieses ist im § 192 VVG festgeschrieben. Wer Beihilfeberechtigt ist, verfügt bereits bei zu erwartenden Kosten von über 1.000 Euro einen Auskunftsanspruch. Liegt eine besondere Dringlichkeit der Auskunft vor, wird diese innerhalb von zwei Wochen erteilt. In der Regel wartet der Versicherungsnehmer vier Wochen auf eine Information.

Versäumt die Versicherung die Frist, kann der Versicherte davon ausgehen, dass die Behandlung medizinisch notwendig ist und von der privaten Krankenversicherung übernommen wird. Wird die Kostenerstattung verweigert, muss der Versicherungsnehmer die Rechnung selber aus eigener Tasche zahlen.

Der Versicherungsnehmer der privaten Krankenversicherung hat zudem das Recht, Einsicht und Auskunft in Gutachten und Stellungnahmen zu nehmen, die der Versicherer zur Prüfung der Leistungspflicht bei einer medizinischen Behandlung eingeholt hat.

Die Vor- und Nachteile der privaten Krankenversicherung

Eine private Krankenversicherung bietet eine  Reihe von Vorteilen aber auch Nachteile, die es zu beachten gilt:

  • Der Versicherte bezahlt einen individuellen Beitrag, der sich nach dem Eintrittsalter, den Vorerkrankungen und dem gewählten Beitrag richtet.
  • Geboten wird eine Leistungsgarantie, sodass sich keine einseitigen Leistungskürzungen der vertraglichen Leistungspflicht ergeben.
  • Die private Krankenversicherung verfügt über flexible Systeme, sodass der Versicherungsschutz der jeweiligen Lebenssituation angepasst werden kann.
  • Beitragserhöhungen müssen durch die Treuhänder genehmigt werden.
  • Mittels Alterungsrückstellungen werden Rücklagen in der PKV gebildet.
  • Beitragsfreie Mitversicherung von Ehegatten und Kindern ist nicht möglich
  • Der Beitrag ist abhängig vom kalkulatorischen Rechnungszins
  • Es besteht eine Abhängigkeit des Beitrags von den Zinsgewinnen, die am Kapitalmarkt erzielt werden.

Die PKV Mitgliedschaft

Die private Krankenversicherung ist für all diejenigen gedacht, die nicht in der gesetzlichen Krankenkasse pflichtversichert sind. Grundlage dafür ist § 5 SGB V. Dazu gehören:

  • Selbständige
  • Staatsbeamte und weitere Personen, die einen Anspruch auf Beihilfe haben
  • Angestellte, Arbeiter und Freiberufler wie Künstler und Journalisten, deren Bruttoeinkommen die Jahresarbeitsentgeltgrenze von zurzeit 4.575,00 Euro (2015) übersteigt.
  • Personen, die über kein eigenes Einkommen verfügen oder dieses unter der Geringfügigkeitsgrenze von 450 Euro im Monat liegt. Dazu zählen auch Studenten, die befreit sind.

Genau wie bei anderen Versicherungsarten gilt als Grundlage für den Vertragsabschluss das individuelle Risiko. Bei der privaten Krankenversicherung ist das Eintrittsalter, die Vorerkrankungen vor Vertragsbeginn, die jeweilige Berufsgruppe und der Leistungsumfang das individuelle Risiko des neuen Versicherungsnehmers ausschlaggebend. Liegen beispielsweise Vorerkrankungen oder Krankheitsrisiken vor, wird durch die PKV mit dem Versicherungsnehmer ein Risikoaufschlag oder ein Ausschluss von Leistungen vereinbart. Ausgenommen von diesem Leistungsausschluss oder Aufschlag ist der Basistarif, da jeder Versicherungsnehmer einen Anspruch auf diese Leistungen hat.

Die Rückkehr von der privaten Krankenversicherung in die Gesetzliche ist nur unter bestimmten Voraussetzungen möglich. Dieses ist im gegenwärtig geltenden Recht der ehemals Privatversicherten verankert. Die Rückkehr in die GKV ist möglich, wenn:

  • Der Versicherte eine sozialversicherungspflichte Arbeit aufnimmt und dabei die Versicherungspflichtgrenze unterschritten wird.
  • Arbeitslosigkeit eintritt (ALG I)
  • Wenn mitversicherte Kinder ein Studium oder eine betriebliche Ausbildung beginnen
  • eine Familienversicherung durch den Partner möglich ist
  • das Alter des Versicherungsnehmers unter 55 Jahren ist
  • Voraussetzungen nicht erfüllt werden
  • in den letzten fünf Jahren vor Eintritt der Versicherungspflicht keine gesetzliche     Krankenversicherung vorgelegen hat
  •  der Versicherungsnehmer versicherungsfrei, befreit oder selbständig war.

Wenn der Versicherungsnehmer nach dem Studium oder Aufgabe der Selbständigkeit direkt  Arbeitslosengeld II (Hartz IV) bekommt, bleibt die private Krankenversicherung bestehen. Allerdings wird bei Hilfebedürftigkeit nach dem SGB II oder SGB XII nur der Basistarif durch den Sozialleistungsträger übernommen.

Kinder können unabhängig vom Versicherungsstatus der Eltern in der privaten Krankenversicherung versichert werden. Zu bedenken ist allerdings, dass für Kinder ein eigener Betrag fällig wird, da es keine Familienversicherung wie bei der gesetzlichen Krankenkasse gibt. Für Kinder werden in der PKV keine Altersrückstellungen gebildet, sodass sich für sie der Wechsel in die gesetzliche Krankenversicherung einfacher gestaltet. Unabhängig von den Leistungen der PKV liegen die Kosten bei der PKV für ein Kind zwischen 100 und 200 Euro im Monat.  

Gestaltung der Versicherungsverträge und die Tarifarten der PKV

Die private Krankenversicherung tritt für den vereinbarten Leistungsumfang ein. Dieser ist tarifabhängig und erstreckt sich über alle notwendigen Heilbehandlungen. Darüber hinaus werden die vereinbarten Leistungen und ambulanten Vorsorgeuntersuchungen im Rahmen der gesetzlich eingeführten Programme übernommen. Anders als bei der gesetzlichen Krankenversicherung hat der Versicherungsnehmer in der PKV eine rechtlich abgesicherte, lebenslange Garantie für den einmal abgeschlossenen Versicherungsschutz.

Verschiedene Tarifbestandteile können durch den Versicherungsnehmer individuell kombiniert werden. Unterschieden wird hierbei in Modultarife oder Kompakttarife. Einige Tarife der Gesellschaften, die eine PKV anbieten, verfügen über eine Selbstbeteiligung. Dieses bedeutet für den Versicherungsnehmer, dass die PKV erst dann die Kosten übernimmt, wenn die jährlichen oder monatlichen Arzt- und Medikamentenkosten den Betrag der Selbstbeteiligung übersteigen. Zudem gibt es auch leistungsbezogene Selbstbeteiligungen und genau definierte Leistungen, wo es Obergrenzen gibt.

Wer eine Selbstbeteiligung im Vertag vereinbart, erhält eine niedrigere Versicherungsprämie. Ein Teil der Beiträge werden zurückerstattet, wenn Leistungen nicht in Anspruch genommen wurden. Darüber hinaus hat der Versicherte die Möglichkeit, eine Entscheidung zwischen geschlossenen und offenen Heilmittelkatalogen zu treffen.

Gerät der Versicherungsnehmer in Zahlungsschwierigkeiten, kann mit der Versicherungsgesellschaft eine Stundung vereinbart werden. Gestaltet sich diese finanzielle Überforderung längerfristig, kann ein Tarifwechsel, eine höhere Selbstbeteiligung oder das Streichen von verzichtbaren Zusatzleistungen erfolgen.

Die Tarife der privaten Krankenversicherung sind branchenweit einheitlich und unterteilen sich in den Basistarif, den Standardtarif und den Notlagentarif.

Der Basistarif ist die Tarifart, wo sich der Beitrag am Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenkasse orientiert. Der Beitrag errechnet sich aus dem allgemeinen Beitragssatz der mit der jeweils geltenden Beitragsbemessungsgrenze der GKV multipliziert wird. Darüber hinaus wird der durchschnittliche Zusatzbeitrag gemäß § 242a Abs. 2 SGB V hinzugerechnet. Der Basistarif bietet dem Versicherten den großen Vorteil, das Zusatzleistungen bzw. Zusatzversicherungen abgeschlossen werden können.

An ältere Versicherte richtet sich der Standard-Tarif, da finanzielle Gründe oftmals einen preiswerteren Tarif benötigen. Die steigenden PKV Beiträge lassen sich von den Versicherten kaum noch stemmen. Doch der Wechsel in die gesetzliche Krankenversicherung ist nicht mehr möglich. Daher hat der Gesetzgeber den Standardtarif für eine genau definierte Personengruppe geöffnet.

Im Standardtarif ist der Beitrag nicht höher als der aktuelle Höchstsatz der GKV. Geboten werden dabei ähnliche Leistungen. Je nachdem wie lange der Versicherte bereits Mitglied der PKV ist, können die Beiträge günstiger als der Höchstbeitrag der GKV ausfallen. Der Standardtarif ist darauf ausgelegt, dass keine Zusatzversicherungen abgeschlossen werden können.

Der Notlagentarif wurde mit dem Inkrafttreten des Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung zum 1. August 2013 für die PKV eingeführt. Wer mit den Beiträgen zur PKV in Verzug gerät, wird nicht mehr in den teureren Basisvertrag, sondern in den Notlagentarif überführt. Dieser wird auch als Nichtzahlertarif bezeichnet. Wenn dieses geschehen ist, wird der reguläre Versicherungsvertrag ruhend gestellt. Die Beitragssumme beläuft sich auf 100 und 125 Euro monatlich.

Die Zielsetzung dieser niedrigen Prämie soll dem Versicherungsnehmer die Chance bieten, die aufgelaufenen Beitragsschulden abzubauen, um anschließend wieder den regulären Vertrag nutzen zu können. Der Anspruch der Versicherten im Notlagentarif beschränkt sich auf medizinische Leistungen bei Schmerzzuständen und auf Leistungen bei akuten Erkrankungen. Zusatzleistungen können von Schwangeren und jüngeren Müttern in Anspruch genommen werden.

Zusätzlich besteht die Möglichkeit, bisherige Altersrückstände dafür zu nutzen, um die Prämie im Notlagentarif um bis zu 25 Prozent zu senken.

Beitragsberechnung in der privaten Krankenversicherung

Für jede versicherte Person ist in der privaten Krankenversicherung ein eigener Beitrag zu zahlen. Maßgeblich ist für die Berechnung der Versicherungsbeiträge das sogenannte Äquivalenzprinzip. Dieses bedeutet, dass sich die Beiträge an der Leistung und der Gegenleistung orientieren. Die Kapitaldeckung der PKV bildet sich durch die Altersrückstellungen.

Wenn ein Privatversicherter zum Arzt oder ins Krankenhaus geht, ist er selbst der Vertragspartner. Daher gilt grundsätzlich bei der PKV das Kostenerstattungsprinzip, wo der Versicherte vom Arzt oder Krankenhaus für die erbrachte Leistung eine Rechnung erhält, die er wiederum nach Prüfung bei der privaten Krankenversicherung für die Kostenerstattung einreichen kann.

Nach folgenden Kriterien richtet sich die Höhe des Beitrags in der PKV:

  • Alter
  • Gesundheitszustand bei Vertragsabschluss
  • Tarif

Nach versicherungsmathematischen Gesundsätzen werden risikogerechte Beiträge errechnet. Die im Alter zunehmenden höheren Gesundheitsleistungen werden in der Alterungsrückstellung berücksichtig. Bei der Berechnung gilt der Grundsatz, dass sich die Kosten im Gesundheitswesen nicht erhöhen und die Beträge nicht alleine durch das Älterwerden der Versicherungsnehmer steigen. Diese Form der Kalkulation wird auch als Kapitaldeckungsverfahren oder Anwartschaftsdeckungsverfahren bezeichnet.

Die Veränderung der Beitragshöhe in der privaten Krankenversicherung

Die private Krankenversicherung hat Einnahmen durch die Rücklagen und Überzinsen der Alterungsrückstellungen, die nicht aus den Beiträgen der Versicherten stammen. Wenn die Annahmen über die zu bildenden Rückstellungen richtig sind, ergeben sich für die Versicherten stabile Beiträge. Weichen die tatsächlichen Kosten, Zu- und Abgänge sowie Zinsen im Versicherungskollektiv ab, ist eine Beitragsveränderung vorprogrammiert.

Bei einer Beitragserhöhung kann der Versicherungsnehmer von seinem Sonderkündigungsrecht Gebrauch machen. Allerdings ist dieses durch die Änderung der allg. Krankenversicherungspflicht im Jahr 2009 eingeschränkt. Wenn der Versicherungsnehmer zum Zeitpunkt der Kündigung keine Folgeversicherung vorweisen kann, bleibt die Kündigung gegenstandslos.

Alterungsrückstellungen der PKV

Eine private Krankenversicherung ist gesetzlich dazu verpflichtet, Alterungsrückstellungen zu bilden, damit höheren Beiträgen im Alter entgegengewirkt werden kann. Darüber hinaus kann der Versicherungsnehmer zusätzlich einen freiwilligen Beitrag entrichten, der im Alter zur Beitragsentlastung beiträgt. Grundlegend sollte in der Alterungsrückstellung so viel angespart werden, dass davon 25 Jahre lang Zweidrittel der Beiträge finanziert werden können. Wenn diese Möglichkeit nicht gegeben ist, sollte über eine Leistungsreduzierung oder über eine höhere Selbstbeteiligung nachgedacht werden.

Die Alterungsrückstellungen liegen derzeit bei 202 Milliarden Euro. Die private Krankenversicherung definiert die Alterungsrückstellung als Prinzip der Kapitaldeckung und als Wesensmerkmal der Gerechtigkeit gegenüber den Generationen. Denn jede Generation hat für die Gesundheitsausgaben der Zukunft zu sorgen. Zudem ist dieses die Antwort auf den demografischen Wandel, der in Deutschland immer weiter voranschreitet.

Die Alterungsrückstellung kann bei einem Tarifwechsel beim gleichen Versicherungsunternehmen vollständig auf den neuen Tarif angerechnet werden. Wird der Vertrag hingegen gekündigt und zu einem anderen PKV Versicherer gewechselt, erfolgt nur eine teilweise Übertragung der Alterungsrückstellungen. Übertragen werden nur Anteile aus Vertragsbestandteilen des Basisvertrags.